PDF הדפסה דוא

ניתן להדפיס מסמך זה לצורך מילוי, ע"י לחיצה על צלמית המדפסת בצד שמאל.

 

 

מעקב טיפול

תלונה עיקרית שבגינה באת לטיפול:

1.­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

 

תאריך לקיחת הרמדי __________________

 

שבוע ראשון

תאריך

מיקום (איבר)

תחושה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

חלומות

_________________________________________________________________

 

שינויים נפשיים שחלו

_________________________________________________________________

 

הרגשה כללית

_________________________________________________________________

 

שבוע שני

תאריך

מיקום (איבר)

תחושה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

חלומות

_________________________________________________________________

 

שינויים נפשיים שחלו

_________________________________________________________________

 

הרגשה כללית

_________________________________________________________________

שבוע שלישי

תאריך

מיקום (איבר)

תחושה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

חלומות

_________________________________________________________________

 

שינויים נפשיים שחלו

_________________________________________________________________

 

הרגשה כללית

__________________________________________________________________

שבוע רביעי

תאריך

מיקום (איבר)

תחושה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

חלומות

__________________________________________________________________

 

שינויים נפשיים שחלו

__________________________________________________________________

 

הרגשה כללית

__________________________________________________________________

 

 

שינויים כללים שחלו בחיים או בסביבה (אפילו שאינם קשורים לטיפול)

___________________________________________________________________

 

 

תאריך פגישת מעקב________________

 

 

 

 

במידה ומתעוררות שאלות יש אפשרות ליצור קשר במייל:

 

yael@homeopatit.com

 

או בטלפון 054-2001141

כל יום משעה 9:00 עד 18:00.

במקרים דחופים נא להשאיר הודעה ואחזור בהקדם

 

 

בברכת רפואה שלמה

יעל אטינגר